En las últimas semanas, desde el sector kirchnerista del frente gobernante se lanzó la idea de instalar un sistema “integrado” de salud. La sola mención de alterar el status quo sanitario generó un revuelo bárbaro, con rechazos desde el sector privado, los popes de la burocracia sindical y de los sectores allegados a Alberto y Ginés, desestimando la propuesta. Sin embargo, el proyecto esbozado tiene mucho de retórica progresista y poco de cambios en serio. Como lo venimos planteando desde el inicio de la pandemia, solo un sistema único de salud permite no solo enfrentar la contingencia sino avanzar en una salud gratuita, universal e igualitaria.
Escribe: Guillermo Pacagnini, Médico y Secretario General de CICOP
El pasado 20 de diciembre, en un acto en La Plata Cristina Kirchner alertó sobre el desgaste del gobierno a un año de asumir y llamó a cambiar funcionarios, ministros y ajustar algunos engranajes. En ese marco dijo “Tenemos que ir a un sistema nacional integrado de salud entre lo público, lo privado y las obras sociales que optimice recursos. La pandemia nos dio la oportunidad…”. Recogiendo el mandato, el viceministro provincial de salud, Nicolás Kreplak, dejó correr un borrador titulado: “Ejes centrales para un programa de salud 2020-2024”, proponiendo mediante una ley nacional unificar el sistema de salud. Las reacciones no se hicieron esperar y excedieron al contrapunto entre las dos corrientes sanitarias que disputan en el Frente de Todos: Soberanía Sanitaria de Gollán (ministro de Kicillof) y La Cámpora, defensora del proyecto, y la Corriente Sanitaria Nacional del Movimiento Evita y los sectores allegados a Ginés, el PJ y la presidencia.
El revuelo fue mayúsculo en las filas de los jerarcas cegetistas, que realizaron febriles reuniones de dirigentes y referentes de las obras sociales sindicales por un lado y de los popes del sector privado de la salud con Belocopitt de Swiss Medical a la cabeza. Desde el gobierno nacional se apresuraron a desestimar el supuesto proyecto. Un deja vu de lo sucedido el año pasado cuando Ginés balbuceó la idea de algún tipo de coordinación entre los subsectores y pocas horas después era desautorizado por el propio presidente.
Belocopitt fue terminante: “Existe la fantasía de crear un sistema único de salud para tener el poder completo (…) Lo que no podés hacer es deteriorar el sistema privado”.
Por el lado de la CGT, cerrando filas alrededor de la millonaria caja de las obras sociales, alertaron contra los “intentos de desfinanciarlas” y defendieron el Fondo Solidario de Distribución, con el cual gobiernos chantajean y los burócratas entregan conquistas a cambio de su manejo.
Desde el gobierno central salieron a cortar por lo sano diciendo que no había decisión alguna en ese sentido con el Superintendente de Servicios Sociales Eugenio Zanarini (hombre de Ginés), como vocero: “un sistema único e integrado es inviable”. Punto para el gobierno.
Pero el debate sigue. Porque, más allá de la utilización del tema para las internas oficialistas, y como lo venimos planteando desde el MST, la izquierda y los sectores sindicales combativos, lo que es inviable es la fragmentación del actual sistema.
Es importante por ello, desnudar la verdad del proyecto de La Cámpora, ya que sobra doble discurso y barniz progre, pero faltan medidas de fondo y reales.
La letra chica del proyecto de La Cámpora
La carta de intención suena atractiva pues levanta una serie de premisas generales que recogen aspiraciones lógicas de gran parte del activo que viene luchando por una salud universal y que reclama cambios de fondo. Parten de criticar la fragmentación del sistema y otros males de la crisis que la pandemia destapó crudamente y reafirma principios generales del sanitarismo de izquierda. “Concebimos a la salud como un derecho universal, una conquista social e histórica de la comunidad y una responsabilidad indelegable del Estado”. Y propone una reestructuración avanzando hacia un “Sistema Nacional Integrado de Salud Argentino, (SNISA)”.
Pero cuando explica en qué consiste, vemos que los grandilocuentes objetivos y planteos de transformaciones se reducen a enunciados generales y un tibio intento de reforzar el rol “rector” del Ministerio de Nación, para intentar arbitrar un poco la anarquía a la que lleva la fragmentación actual, que se agudizó frente a la pandemia cuando se necesitó algún grado de centralización y planificación nacional.
Hay poco de articulación real entre los actuales subsistemas y jurisdicciones y de ninguna manera se propone avanzar sobre las decisiones del sector privado, respetando su propiedad y manejo de la capacidad instalada y el recurso humano y respetando sin dudas los cotos de caza de la burocracia con las obras sociales y su entrelazamiento con el sector privado. Solo atina a una red de los efectores públicos y una expresión de deseos de algún grado de coordinación con las obras sociales y el sector privado.
Incluso es un proyecto que está muy por detrás de lo que fue el fracasado SNIS de 1974. Al no avanzar con medidas concretas sobre la propiedad del sector privado y no atacar los privilegios de la burocracia sindical, naufraga en el intento de implementar una mínima coordinación que “integre” los distintos sectores. Y al no disponer un aumento drástico y cualitativo de los presupuestos públicos y una carrera sanitaria única que empodere a les trabajadores y democratice la gestión del sistema, no soluciona ni el desfinanciamiento ni la desjerarquización del equipo de salud, pese a algunos enunciados como la necesidad de una paritaria nacional.
El proyecto anuncia que “Hay que recuperar la gobernanza del sistema de salud a través de la conducción global de políticas de salud…” Pero acto seguido dice que ello se hará “bajo un criterio general de centralización normativa y descentralización operativa”. Es decir, desde el ministerio nacional se pueden fijar lineamientos, pero luego –mediante la vieja formulación del Banco Mundial de “descentralización operativa” …. los privados, la burocracia y los punteros municipales o provinciales, siguen decidiendo según sus intereses.
Pero la médula del escrito no tarda en aparecer: “Poner en marcha el sistema de recupero de las prestaciones realizadas por entes estatales a subsectores de obras sociales y de medicina prepaga: el subsector público obtendrá una remuneración por los servicios prestados (a las obras sociales y los privados) (…) con descuentos promedio de hasta un 33 % de los valores de mercado (…) a cambio de un sistema de cobro automático de lo facturado…”. Es decir, otra vieja “recomendación” del Banco Mundial de reducir los presupuestos y buscar vías de financiamiento alternativas como la autogestión y el arancelamiento. Poco que ver con un sistema único.
El proyecto no pretende modificar sustancialmente la política noventista sobre las Obras sociales: “Instaurar de una nueva modalidad para la “libre elección” entre Obras Sociales…”
Respecto de los medicamentos, solo atina a plantear algún tipo de regulación en los precios y relanzar el Plan Remediar. Sin proponerse un agresivo plan de producción pública y menos de avanzar sobre el complejo médico industrial que entrelaza la medicina privada con las corporaciones de laboratorios multinacionales.
Por qué fracasó el SNISen los años 70
La idea presentada por Kreplak de un sistema “integrado” no es nueva. Ha sido una bandera del sanitarismo peronista y sectores del progresismo que viene desde hace tiempo en polémica con el sistema único y el modelo socialista de salud que preconizamos desde la izquierda. A este lo han tildado de utópico y al SNIS como el “posible” o un escalón hacia un modelo superior.
Viene al caso recordar el antecedente del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) implementado en 1974 en el gobierno peronista en 1974, Leyes 20748 y 20749, logradas con el apoyo del radicalismo. Y fue bandera preferencial de la izquierda peronista y la progresía de entonces. Declaraba la salud como derecho, cuestión ausente en la Constitución Nacional por entonces y definía al Estado como garante, financiador y dirección del sistema. Aunque con enunciados muy generales, otorga al estado un rol más activo y con mayores atribuciones para intervenir en los demás subsectores que el tímido proyecto actual. Por ejemplo, en emergencias (como podría ser hoy la pandemia) podía subordinar a todos los sectores bajo su comando. Y establecía una Carrera Sanitaria Nacional. También definía algunos mecanismos de articulación e integración, todas cosas casi ausentes hoy en el borrador de Kreplak.
Sin embargo, en el carácter capitalista y posibilista de la norma está la explicación de su rotundo fracaso. Porque no se planteó la estatización del incipiente sector privado ni la liquidación de los privilegios de la burocracia para poder democratizar e incorporar a las obras sociales. Y si no se les quita el poder a estos sectores, es imposible avanzar en cualquier unificación del sistema. Veamos.
Respecto de las obras sociales, en su primera versión establecía la integración de manera obligatoria todos los efectores dentro del Sistema de salud. La oposición cerrada de la burocracia sindical determinó que en el proyecto definitivo la incorporación quedara librada a la voluntad de cada entidad mediante convenios. Por supuesto jamás adhirió ninguna obra social.
Respecto de las provincias y municipios, con el consabido argumento de la autonomía, solo planteaba la realización de convenios. Pese a existir un nivel de fragmentación muy inferior al actual y menor peso relativo del sector privado, cedieron rápidamente a las presiones del establishment. La mismas que, casi 50 años después y con más poder porque los dejaron crecer, se ponen en pie de guerra ante cualquier movimiento que amenace alterar el actual statu quo que les garantiza los privilegios y ganancias.
El SNIS de los 70 fue derogado cuatro años después por la dictadura. Pero eso fue un paso formal. Murió apenas nació porque nunca se implementó, salvo un tibio ensayo en solo cuatro provincias de las más pequeñas.
La única verdad es la realidad
El proyecto actual es inferior, se da en un marco de crisis internacional y exigencia de ajustes distinto al de los 70, el sistema está más fragmentado y el sector privado acapara el 60% de la capacidad de fuego. Por ello lo que es utópico es pensar que un proyecto que no se plantee medidas anticapitalistas para unificar en serio, pueda ser viable esperando convencer amigablemente a la burocracia sindical y a los mercaderes de la salud privada que cedan una mínima porción de terreno.
Por eso Kreplak se sincera en un reciente reportaje y declara que “lo que no tengo cerrado es cómo se hace exactamente”.
Por eso, a diferencia de nuestra propuesta desde la izquierda que sí plantea cómo hacerlo, el kirchnerismo se queda en el doble discurso y el gobierno provincial aprueba en acuerdo con la oposición macrista un presupuesto de salud reducido en términos reales en un 60%. Por eso Kicillof subsidia a las clínicas privadas con 400 millones mensuales usurpados de los fondos del IOMA que es plata de los trabajadores.
Por eso, el gobierno nacional acaba de otorgar 2277 millones de pesos a las Obras Sociales de 46 sindicatos, lo que se suma a los 7.000 millones que ya se otorgaron a lo largo de todo el año 2020.
Hacia un modelo socialista. Un sistema único es posible y necesario
Es utópica la postura kirchnerista de “integración” consensuada con los que tienen intereses contrapuestos. Porque son los pilares que mantienen el actual sistema fragmentado, desfinanciado y con el equipo de salud desjerarquizado salarial y laboralmente, para mantener sus privilegios y ganancias.
Sin declaración de utilidad social de todos los subsectores, estatización del sector privado, control de gestión por parte del equipo de salud y centralización nacional para planificar, no hay sistema único de salud. No se puede enfrentar exitosamente la pandemia ni por supuesto garantizar una salud gratuita e igualitaria. Por el contrario, la pandemia desnudó esas falencias y el nivel de movilización generado y de debate que se está desarrollando demuestra que es posible y necesario avanzar hacia el sistema único.
Las medidas de emergencia que planteamos como una necesidad imperiosa para enfrentar con éxito la pandemia son también parte de una estrategia para resolver los graves problemas estructurales que arrastra el sistema y apuntar a un cambio radical, de fondo, hacia un sistema único que avance hacia la socialización completa, hacia un modelo socialista de salud. Planificado democráticamente y que incluya acciones de prevención en todos los lugares de trabajo y estudio y de atención primaria en todas las barriadas populares. Y un sistema único nacional y estatal, que articule todos los recursos existentes.
Planteamos triplicar el presupuesto, pero como un paso hacia un sistema que funcione enteramente financiado desde rentas generales a cargo del estado y basado en fuertes impuestos a los ricos y al no pago de la deuda.
Planteamos aumentar los planteles y los salarios en la emergencia, pero marchando hacia una jerarquización global de todo el equipo de salud con una Carrera Sanitaria Nacional Única. Con condiciones laborales sin exposición al riesgo y con salarios actualizables que permitan su capacitación continua en horario laboral y que no necesiten practicar el poliempleo.
Planteamos la declaración de utilidad pública sujetos a expropiación de todos los insumos y la capacidad instalada del sector privado, avanzando en su estatización bajo control social y la incorporación al sistema estatal.
Planteamos la incautación de los medicamentos e insumos necesarios, fijando su precio en base al costo real de producción y avanzar en la producción pública de medicamentos, sueros, vacunas e insumos en general. Utilizando toda la capacidad instalada disponible. Y reconvirtiendo las ramas productivas que hagan falta. En el camino hacia la nacionalización de los laboratorios de especialidades medicinales. Y su funcionamiento bajo control obrero y en estrecha relación con las universidades nacionales y sus proyectos de investigación. Así como la anulación de las patentes. Es la única manera de que el medicamento sea un bien social, accesible y gratuito y no una mercancía. Por ejemplo, ahora la producción de vacunas contra el Covid sería una prioridad.
Planteamos la democratización de todas las obras sociales que hoy le meten la mano en el bolsillo a les trabadores, generan mala atención y enriquecen a dirigentes sindicales vendidos e integrándolas progresivamente al sistema público.
Planteamos avanzar hacia un sistema único de salud a cargo del estado. Para garantizar un shock en la oferta de prestaciones universales y absolutamente gratuitas para todes. Para terminar con una salud para ricos y otra para trabajadores y sectores populares. Nacionalizando las clínicas, sanatorios y todo el complejo médico industrial. Necesitamos sumar a todos los subsectores en un solo sistema estatal, administrado democráticamente por trabajadores y usuarios.
Este modelo socialista de salud es incompatible con el capitalismo, donde las ganancias de unos pocos valen más que nuestra salud y nuestras vidas. Su desarrollo y consolidación será posible en el marco de una pelea más general, como la que estamos dando desde el MST en el Frente de Izquierda Unidad y de la Liga Internacional Socialista (LIS), hacia una sociedad socialista. Queremos extender y profundizar este debate y discutir con todos y todas estas propuestas de emergencia y de fondo.
Breve historia del desguace
El sistema argentino que fue modelo de universalidad y financiamiento estatal, en los años 50, viene cuesta abajo producto de un progresivo proceso de desfinanciamiento, fragmentación y desjerarquización de sus trabajadorxs. Ello fue producto de las políticas de ajuste de los sucesivos gobiernos siguiendo las dos estrategias del FMI y el Banco Mundial: liberar al Estado de invertir en salud optando por vías de financiamiento alternativas arancelarias y transformar a la salud en una rama de servicios y producción capitalista.
En función de esas estrategias se ensayaron variadas tácticas:
- Transferencia de efectores nacionales a provincias y municipios iniciada en 1957 y profundizada en la dictadura y los años 90.
- Ley de Obras sociales 18610 del dictador Onganía (1970). Desregulación en los años 90.
- Reducción progresiva de los presupuestos, en sentido inverso al pago de las deudas públicas usureras.
- Leyes de Descentralización y Decreto de Autogestión de Menem en los 90.
- Planes focales del Banco Mundial, como el Remediar (típicos de los gobiernos peronistas, Ginés un cultor de los mismos)
- Intentos varios de seguros de salud mixtos.
- La llamada CUS (Cobertura Universal de Salud) en los últimos años.Fue clave la resistencia y la movilización para frenar total o parcialmente muchas de estas medidas. Gracias a ello, el sector público ha sobrevivido, pero a un alto costo. Un sector público reducido, un sector privado que ha crecido y un sistema de seguridad social profundamente relacionado con el sector privado sobre todo luego de la desregulación.
Radiografía del sistema
El llamado gasto total en salud representa el 9,4% del PBI, pero el sector estatal recibe una inversión que apenas supera el 2,7%. El resto, refleja el botín de los jerarcas sindicales y las ganancias de los privados. El sector público forma el 80% del recurso humano en salud, atiende el 90% de las emergencias y casi a la mitad de la población… pero representa solo el 28% del llamado “gasto” total.
En el 2004 las camas hospitalarias privadas eran 60.697, representando el 47% de la oferta disponible y luego se continuó incrementando en forma sostenida alcanzando en el 2011 un total de 67.293 y alcanzando el 50% del total. Actualmente su capacidad instalada es cercana al 60% y absorbe casi el 57% del recurso humano. Es imperioso sumar la totalidad de estos recursos privados que hoy atienden a no más del 10% de la población con capacidad de pago, a un Sistema único estatal, universal y gratuito.