miércoles, 24 abril 2024 - 16:16

Crisis de los opioides en Estados Unidos. Las raíces capitalistas de una epidemia devastadora

La devastadora ola de adicciones y muertes por sobredosis vinculada al uso de opioides está dejando su huella en la sociedad estadounidense. En este artículo analizamos la causas y consecuencias de la una verdadera tragedia humanitaria.

La crisis de los opioides (1) en Estados Unidos ha desencadenado una impresionante ola de morbilidad y mortalidad, poniendo en evidencia fallas estructurales del sistema y exponiendo los efectos de la lógica capitalista aplicada a la salud.

Esta crisis no es un fenómeno reciente, desde la década de 1990, los médicos incentivados por las empresas farmacéuticas comenzaron a prescribir analgésicos opioides a un ritmo mayor, impulsados por la garantía que le daban las farmacéuticas de que estos medicamentos no serían supuestamente adictivos.  Estas garantías eran totalmente falsas y pronto se evidenció que no sólo eran adictivos, sino peligrosamente letales. Todos los derivados del opio o sus análogos sintéticos tienen acción narcótica y en dosis excesivas son a menudo mortales porque deprimen el centro de la respiración.

Las empresas farmacéuticas, motivadas por beneficios, minimizaron riesgos y promovieron el consumo, empujando  a las personas que se habían vuelto dependientes a buscar opioides en los proveedores del narcotráfico. La expansión del mercado negro llevó a la heroína y posteriormente al fentanilo.

Una crisis inédita

Los datos son escalofriantes, de acuerdo a NIDA en 2022 murieron más de 110.000 personas por sobredosis de drogas. Los opioides sintéticos distintos de la metadona (principalmente fentanilo) fueron la principal causa de muertes por sobredosis de drogas, con un aumento de casi 7,5 veces entre 2016 y 2022, se estima que entre 85.000 y 90.000 personas han muerto en los últimos 12 meses por uso de opioides, constituyendo por primera vez una causa de muerte más frecuente en ese país que los accidentes de tráfico o por las armas de fuego (2).

El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) ha sido pionero en denunciar los mecanismo e intereses que llevaron a esta situación. Sus estudios señalan una combinación letal: las características farmacológicas de los opioides y su capacidad para generar dependencia, los intereses económicos, las dificultades en el acceso a los servicios de salud y la intervención de la industria farmacéutica, en un sistema de salud que prioriza los beneficios de las empresas por sobre las personas (3).

Causas y efectos de una crisis originada en la mercantilización de la salud

Estados Unidos se enfrenta a la peor crisis sanitaria por drogas de su historia y no se debe a la heroína, la cocaína o las sustancias de diseño distribuidos por el narcotráfico; sino a los medicamentos de origen opiáceo prescritos con receta médica. El rol de la inescrupulosa industria farmacéutica y la complicidad de los organismos del estado que debían controlar queda expuesto de manera obscena en esta crisis. 

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) explica que esta crisis actual no se debe a las ventas en el mercado negro; sino a la dispensación de fármacos bajo receta médica, en la mayoría de los casos a unas dosis superiores a las necesarias y durante mucho más tiempo del debido.  Aquellos pacientes que no podían acceder a nuevas recetas acabaron enganchados a drogas ilegales como la heroína y luego el fentanilo (4).

En 2021, la empresa Purdue Pharma se declaró culpable de abuso y negligencia, engaño a la FDA al haber ocultado efectos secundarios de los que tenía conocimiento, y violación del estatuto federal antisoborno al haber incentivado a numerosos médicos para que recetaran más allá de las indicaciones autorizadas. La compañía se enfrentaba a dos mil seiscientas demandas por estos delitos y finalmente aceptó un acuerdo millonario con el Departamento de Estado, a lo que se añadió la declaración de bancarrota con el fin de “crear un fondo que para contribuir a los programas de ayuda para las víctimas”.  Otras compañías del mismo ramo han sufrido destinos similares ante la inundación de demandas en los últimos años, y varias causas judiciales todavía están en curso. Los datos epidemiológicos indican que lejos de retroceder el uso de opioides continúa aumentando y con ello la morbilidad y mortalidad asociada (4). 

Historia de una infamia

En el año 1995, la FDA estadounidense aprobó la forma de liberación controlada de OxyContin (Oxicodona), como un analgésico potente y prácticamente exento de riesgos adictivos. Como muchos opioides sintéticos su aprobación inicial había sido para ser usada solamente para el control del dolor en pacientes oncológicos terminales, pero mediante un agresivo lobby combinados con sobornos al funcionario de la FDA encargados de dictaminar, la farmacéutica Purdue Phrama logró su aprobación para su uso generalizado. Hoy sabemos que el funcionario médico de FDA que dio la aprobación para la Oxicodona posteriormente fue contratado por la misma farmacéutica con un salario de miles de dólares.  

A partir del año siguiente, Purdue Pharma puso en marcha una agresiva campaña de promoción de su fármaco Percocet®, una combinación de Oxicodona/acetaminofeno indicándolo para todo tipo de dolores. El argumento principal que se esgrimía era que, durante las décadas precedentes, existía una tendencia puritana a rechazar el uso de analgésicos opioides para el dolor crónico o los cuidados paliativos, que estaba propiciando un mal manejo del dolor y los problemas asociados. Sin embargo, afirmaban los promotores, ahora se disponía de “fármacos seguros, sin apenas potencial adictivo”, cuyo uso nos aproximaría a “un mundo sin dolor”. Los visitadores médicos proporcionaron información sesgada sobre el fármaco y se alentó su uso con generosos presentes para los médicos prescriptores (4).

La consecuencia inmediata fue un crecimiento sostenido del volumen de prescripciones de este fármaco. De los 87 millones de prescripciones de opioides atendidos en farmacias en Estados Unidos se pasó a 138 millones en 2001, hasta alcanzar los 219 millones en 2011 convirtiéndose en el fármaco más vendido en Estado Unidos, superando al viagra.

Rápidamente comenzaron a observarse las primeras consecuencias: las muertes por sobredosis, que en 1999 rondaban los 8.000 anuales, superaron los 40.000 en 2016 y hoy dijimos superan las 110000.

A pesar de que las prescripciones empezaron a disminuir a partir de 2012, el número de muertes por sobredosis no ha parado de crecer, aproximándose a los 700.000 fallecidos por sobredosis desde el inicio de la epidemia (2).

Las dimensiones de esta epidemia son terroríficas, pero además presenta ciertas características diferenciales: en contraste a los problemas tradicionalmente relacionados con la heroína y los opioides ilegales, la mayor parte de las víctimas pertenecen a la clase media y no a sectores marginales, y el inicio del consumo no se produjo en el mercado negro manejado por el narcotráfico, sino en la consulta de médicos “incentivados” para prescribir opioides indiscriminadamente. Un reciente estudio muestra una relación directa entre el marketing farmacéutico y la tasa de muertes por sobredosis en los Estados Unidos (2).

Lo que faltaba para una tormenta perfecta: el boom del fentanilo

Con algunos matices el caso del fentanilo replica lo ocurrido con la oxicodona. El fentanilo fue sintetizado por primera vez por Paul Janssen en Bélgica en 1960 y aprobado para uso médico en los Estados Unidos en 1968. Fue resultado de la búsqueda de un analgésico intravenoso de acción corta.  Su alta potencia, entre ochenta y cien veces mayor que la de la morfina, hizo que se desaconsejara su uso. Pero con el tiempo se diseñaron derivados del fentanilo para ser usados por administración oral, poniéndola bajo la lengua, aspirándola en aerosoles y hasta en forma de parches aplicados sobre la piel. (6).

En el año 2022, el fentanilo fue la principal causa de muertes de personas entre 18 y 49 años en Estados Unidos. Los datos son categóricos: las sobredosis como consecuencia del consumo de fentanilo generan más muertos que los suicidios, los disparos con armas de fuego o los accidentes automovilísticos (5). Para poder dimensionar su capacidad letal es ilustrativo el dato que tan sólo 13% de los usuarios de drogas utilizan voluntariamente el fentanilo, sin embargo, las muertes por sobredosis de fentanilo son el 80% del total de muertes por sobredosis (2). Se trata una droga con una gran capacidad para crear dependencia y tolerancia con un margen de riesgo muy alto. El riesgo de muerte sobredosis es entre dos y tres veces más alto que con la heroína. Una dosis de solo 2 miligramos de fentanilo se considera letal.

La industria farmacéutica y el gobierno norteamericano han intentado demostrar que la extensión del uso de fentanilo y sus consecuencias catastróficas es responsabilidad de los Carteles de narcotráfico mexicanos que utilizan insumos provenientes de China. En una narrativa que combina el racismo con argumentos propios de las teorías conspirativas.

La realidad es que el proceso por el cual se extendió el uso de fentanilo en la población norteamericana estuvo ligada a las maniobras de la industria farmacéutica, sus operaciones de marketing e “incentivos” a los médicos para que prescriban indiscriminadamente. Según un estudio realizado por investigadores de la Universidad John Hopkins de los Estados Unidos, “entre un tercio y la mitad de los pacientes a los que se administró fentanilo no lo debió haber recibido, pues sólo debe emplearse cuando otros opioides fueron ineficaces”. Al igual que en el caso que la oxicodona nuevamente queda claro que esta crisis es el resultado de un sistema que beneficia el lucro por sobre la salud de las personas.

La historia de la generalización del uso del fentanilo muestra que posterior a su descubrimiento la aprobación otorgada por la FDA restringía su uso a pacientes oncológicos. Pero luego de que la empresa de su descubridor Janssen fuera absorbida por Johnson & Johnson, el enorme conglomerado de empresas de atención médica, esta se valió de un enunciado algo ambiguo del dictamen de la FDA que decía que si bien la indicación de fentanilo estaba restringida a ciertas patologías de acuerdo al criterio médico podía ser indicado en otras dolencias. Esa fue la puertea abierta para que las empresas farmacéuticas, con una campaña de “incentivos” a los médicos prescriptores, lograran que el uso se generalizara, multiplicando sus ganancias en miles de millones de dólares (6).

Cuando en 2017 el gobierno de Donald Trump declaró la emergencia sanitaria, al hacerse evidente que se estaba en una crisis sin precedente por el uso generalizado de opioides, entre otras medidas se restringió la prescripción de medicamentos con opioides. Esto empujó a los usuarios, que ya habían desarrollado dependencia, al mercado negro donde ya se producía fentanilo de manera ilegal, dado que su fabricación es relativamente sencilla.

Para completar este cuadro, recientemente se constató que los narcotraficantes al menudeo mezclan el fentanilo con otras drogas como heroína, cocaína, metanfetamina y MDMA o éxtasis. Lo hacen porque una cantidad muy pequeña de fentanilo causa un “colocón” o “subidón”, lo que lo convierte en una sustancia de corte que enmascara la mala calidad de otras drogas. Esto es especialmente riesgoso cuando las personas que consumen drogas no saben que la sustancia que están consumiendo puede contener fentanilo y pueden sufrir una sobredosis sin saberlo o bien desarrollar una dependencia sin saber que están consumiendo un opiáceo (2).

Las respuestas a la crisis desnuda los problemas estructurales de la salud en Norteamérica

Ante esta catástrofe sanitaria las respuestas que se han intentado implementar las autoridades han puesto evidencia serios problemas que agravan las consecuencias de la crisis, en un país donde no existe la salud pública. En primer lugar, la capacidad de lobby de las empresas farmacéuticas sobre el poder político y la opinión pública retrasó por mucho tiempo las respuestas institucionales, con campañas donde primero se responsabilizaba a los adictos y luego a la acción del narcotráfico, especialmente a los carteles mejicanos.

En segundo lugar, las lógicas punitiva y prohibicionistas que han sido hegemónicas en las prácticas políticas sanitarias norteamericanas agravan la situación de las personas que han desarrollado una dependencia a los opioides.

En la dependencia a opioides el tratamiento incluyen en las primeras etapas una sustitución de opioides por drogas como la metadona y la buprenorfina para aliviar los síntomas de abstinencia y el deseo de consumo. Esta estrategia se inscribe en lo que se conoce como reducción de daño. Los mitos y prejuicio impuesto por las concepciones prohibicionista son un obstáculo formidable a la implementación de estas estrategias. Según un reciente estudio, sólo 1 de cada 4 centros de tratamiento residencial de adicciones que atienden a adolescentes estadounidenses menores de 18 años ofrece este tipo de tratamiento (3).

Finalmente, la total mercantilización de la salud que estuvo en el origen de esta tragedia también agrava sus consecuencias. En 2021 se estimaba que 2,5 millones de las personas mayores de 18 años en los Estados Unidos habían padecido un trastorno por consumo de opioides durante el año anterior, pero sólo 1 de cada 5 de estas personas (el 22%) recibió medicamentos para tratarlo. Esta imposibilidad de acceso a la salud tiene un comportamiento diferencial ya que algunos grupos tienen una probabilidad muy inferior de recibir medicamentos para el trastorno por consumo de opioides, entre ellos los adultos de raza negra, las mujeres, las personas sin trabajo y los residentes de zonas ubicadas fuera del área metropolitana.  Estas desigualdades perpetúan el trastorno por consumo de opioides, prolonga la crisis de sobredosis y empeora las disparidades de salud en comunidades de todo el país (3).   

1) Los opioides son una clase de drogas que incluyen la droga ilegal heroína, los opioides sintéticos (como el fentanilo) y ciertos analgésicos que están disponibles legalmente con prescripción médica, como la oxicodona (OxyContin®), la hidrocodona (Vicodin®), la codeína, la morfina y muchos otros.

2) NIDA. 2023, Junio 14. La tasa de muertes por sobredosis de los hombres fue 2 ó 3 veces mayor que la de las mujeres en los Estados Unidos en 2020-2021. Retrieved from https://nida.nih.gov/es/news-events/news-releases/2023/06/la-tasa-muertes-sobredosis-hombres-fue-2-3-veces-mayor-que-mujeres-los-estados-unidos-en-2020-2021 en 2023, August 29

3) NIDA. 2023, Agosto 7. Sólo 1 de cada 5 adultos con trastorno por consumo de opioides recibió medicamentos para tratarlo en los Estados Unidos en 2021. Retrieved from https://nida.nih.gov/es/news-events/news-releases/2023/08/s%C3%B3lo-1-de-cada-5-adultos-con-trastorno-por-consumo-de-opioides-recibi%C3%B3-medicamentos-para-tratarlo-en-los-estados-unidos-en-2021 en 2023, August 29

4) de Ávila Cabezón, G. R., & Sabajanes, M. Á. G. (2022). La Crisis de los opioides.¿ Es posible algo así en España?. Cadernos de Atención Primaria, 28(1).

5) Ricart, C. P., & García, A. I. (2023). La transición hacia el fentanilo. Revista de Ciencias Sociales, 36(53), 15-36.

6) Stanley TH. The fentanyl story. J Pain. 2014 Dec;15(12):1215-26. doi: 10.1016/j.jpain.2014.08.010. PMID: 25441689.

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